بیمه و بیمه تامین اجتماعی چیست؟

واژه بیمه در لغت به معنای اطمینان یا ضمانت است که در برابر حوادثی که بیم آن می رود، استفاده می شود. به تعبیری دیگر بیمه به منزله حمایتی است که جامعه در قبال نابسامانی های اجتماعی و اقتصادی پدید آمده بواسطه قطع یا کاهش شدید درآمد افراد ناشی از بیماری، بارداری، حوادث و بیماری های ناشی از کار، سالمندی، بیکاری، ازکارافتادگی، فوت و همچنین ناشی از افزایش هزینه های درمان و نگهداری خانواده، به اعضاء تحت پوشش خود ارائه می دهد. بنابراین بیمه و تامین اجتماعی مجموعه خدمات و حمایت هایی است که در قبال دریافت حق بیمه از اشخاص توسط سازمان بیمه ای ارائه می گردد. کسی که مشمول بیمه قرار می گیرد بیمه شده یا بیمه پرداز و سازمان یا نهادی که به ارائه خدمات بیمه ای می پردازد بیمه گذار نامیده می شود. در بیمه در واقع نوعی تکافل اجتماعی(همبستگی) وجود دارد، به این معنی که کلیه کسانی که مشمول تامین اجتماعی و یا بیمه قرار می گیرند یکدیگر را تحت پوشش و کفالت قرار می دهند، تا در هنگام نیاز و اتفاقات غیر مترقبه از طریق حق بیمه های پرداختی، همدیگر را مورد حمایت قرار دهند. بر اساس سیستم کفالت ممکن است یک فرد با پرداخت فقط یک روز حق بیمه دچار حادثه شده و ازکارافتاده گردد ویا فوت نماید که در این صورت برای تمام عمر، خود ویا خانواده اش از مستمری بهره مند خواهند شد.

انواع بیمه

بیمه در کل به دو دسته تقسیم می شود:

الف : بیمه های خصوصی(بازرگانی):

بیمه های تجاری اشخاص، اموال(اشیاء)، مکان ها، خدمات، مسئولیت¬ها… را تحت پوشش حمایت های بیمه ای (پرداخت خسارت)خود قرار می دهند و در شرایط خاص و اضطراری به کمک بیمه پردازمی شتابند. مانند بیمه ایران، آسیا، البرز، دانا و…

در ماده ۱ قانون بیمه ایران مصوب ۷/۲/۱۳۱۶ بیمه به شرح زیر تعریف شده است: «بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف تعهد می کند که در ازای دریافت وجه یا وجوهی از طرف دیگر در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده بر او را جبران نموده یا وجه معینی را بپردازد. متعهد را بیمه گر، طرف تعهد را بیمه گذار، وجهی را که بیمه گذار به بیمه گر می پردازد، حق بیمه و آنچه را که بیمه می شود، موضوع بیمه نامند..»

 

ب: بیمه های اجتماعی:

بیمه های اجتماعی در واقع افراد را تحت پوشش حمایت های بیمه ای خاصی  قرار می دهند که بر اساس آن حداقلهای زندگی فرد و خانواده اش تامین گردد. این بیمه  نوعی امنیت اجتماعی و فردی را برای اشخاص و خانواده ها تامین می کند، تا در شرایط خاص و اضطرار حیات، معاش و زندگی اجتماعی و اقتصادی فرد تضمین شده و دچار وقفه نگردد. بیمه های اجتماعی بصورت اجباری اجرا می شوند.

 

در حال حاضر سازمان بازنشستگی کشوری، کارکنان دستگاههای دولتی را تحت پوشش دارد و سازمان بازنشستگی نیروهای مسلح کلیه نیروهای نظامی و انتظامی را تحت حمایت های بیمه ای خود قرار داده است. در کشور تعداد «۱۵» سازمان بیمه ای نسبتاً کوچکتر دیگر وجود دارد که هریک  گروهی را تحت پوشش خود دارند مانند سازمان بازنشستگی شهرداری تهران، سازمان بازنشستگی بانکها، سازمان بازنشستگی آینده سازان و …

سازمان تامین اجتماعی در میان سازمان های بیمه ای کشور جایگاه خاصی دارد. زیرا این سازمان علاوه بر اینکه کلیه کارگران  و کارکنان مشمول قانون کار را تحت پوشش دارد، قانوناً مجاز و قادر است تا گروههای دیگری را که تحت پوشش هیچگونه بیمه ای نیستند،  به تدریج تحت پوشش درآورد.

تفاوتهای بیمه های خصوصی و اجتماعی

تفاوت های زیر را می توان در مورد بیمه های بازرگانی و اجتماعی برشمرد:

۱-         مبنای حقوقی بیمه های اجتماعی بر نظم عمومی و قانون استوار است و از طرف دولتها تضمین شده و جزو قوانین آمره(اجباری) محسوب می گردد. بنابراین این نوع بیمه در چارچوب حقوق عمومی قرار می گیرد، در حالی که بیمه های بازرگانی در چارچوب قراردادهای خصوصی شکل می گیرد و در زمره حقوق خصوصی است و در پذیرش آن اجباری وجود ندارد.

۲-         موضوع بیمه در بیمه های اجتماعی، اشخاص هستند نه اموال و اشیاء.

۳-         در بیمه های بازرگانی خطر و ریسک عامل اصلی در تعیین حق بیمه است، در حالی که در بیمه های اجتماعی درآمد بیمه شونده مبنای تعیین حق بیمه است.

۴-         در بیمه های بازرگانی هدف تحصیل سود از طریق انعقاد قراردادهای بیمه است در صورتی که تشکیل و عملکرد  بیمه های اجتماعی مبتنی بر خدمات عمومی است.

پرداخت غرامت یا خسارت در بیمه های بازرگانی بصورت پرداخت مبلغی مقطوع است در حالی که در بیمه های اجتماعی پرداخت مبالغی بصورت مستمر تعهد و پرداخت می شود. مانند پرداخت انواع مستمری و..

۵-         در بهره مندی از مزایای تامین اجتماعی نیازی به قرارداد نمی باشد، ولی در بیمه های تجاری استفاده از مزایا منوط به  انعقاد قرارداد و عدم انقضای مدت قرارداد می باشد.

۶-         تامین مالی طرح های بیمه اجتماعی معمولاً سه جانبه شامل کارفرما، بیمه شده و دولت و یا دوجانبه شامل کارفرما و بیمه شده می باشد، در حالی که منبع تامین مالی در بیمه های خصوصی، شخص بیمه شونده است.

تعریف تامین اجتماعی

تامین اجتماعی مجموعه خدمات و حمایت¬هایی سازماندهی شده است که در قبال دریافت حق بیمه از اشخاص توسط سازمان بیمه ای در شرایط اضطرار و تنگناهای اجتماعی و اقتصادی ارائه می شود. در تامین اجتماعی اگرچه چهارچوبها و ضوابط و محاسبات بیمه ای (اکچوری )رعایت می شود، ولی به لحاظ حساسیت و ارتباط با نظم عمومی و ملاحظات اجتماعی و سیاسی، قواعد آن بصورت آمره و اجباری اجرا می شود و توسط دولتها تضمین می گردد.

به تعبیری دیگر تامین اجتماعی حمایتی است که جامعه در قبال پریشانیهای اجتماعی و اقتصادی پدید آمده به واسطه قطع یا کاهش شدید درآمد ناشی از بیماری، بارداری، حوادث کار، بیکاری،ازکارافتادگی،سالمندی، فوت همراه با فراهم ساختن درمان و کمک عائله مندی به اعضاء و مشمولین خود ارائه می دهد.

ویژگی ها و مختصات تامین اجتماعی

تامین اجتماعی از جهات مختلف با نظام های دیگر بیمه ای و از طرف دیگر با سیستم های مساعدت اجتماعی و حمایتی متفاوت است. از یک طرف این نظامها در چارچوب مناسبات بیمه ای عمل می نماید و بر اساس دریافت حق بیمه به ارائه خدمات بیمه ای می پردازد و از طرف دیگر خارج از نظامات بیمه ای خدمات و حمایتهایی را به اقشار مختلف ارائه می دهند که از جانب دولتها تضمین شده است.

ویژگی های  تامین اجتماعی را به صورت زیر می توان برشمرد:

۱-         مقررات مربوط به بیمه های اجتماعی اجباری است.

۲-         تفاوت بین بیمه های اجتماعی و مساعدت اجتماعی در این نکته ظریف نهفته است که در صورت مخاطره اجتماعی،  فرد بیمه شده از حق برخورداری از مزایا بدون اعمال آزمون استطاعت مالی بهره مند می شود، بدون اینکه به این نکته توجه شود که به این مزایا نیاز داشته یا خیر. در حالی که برای دریافت مساعدت های اجتماعی، نیاز فرد باید سنجیده و اثبات شود.

سازمان تامین اجتماعی

متولی اجرای قانون تامین اجتماعی که در سال ۱۳۵۴ به تصویب مجلس آنزمان رسید سازمان تامین اجتماعی است. این سازمان جزو سازمانهای عمومی غیر دولتی است و بر اساس آن از نظر حقوقی و مالی دارای استقلال است ولی به جهت عمومی بودن آن،  قواعد و قوانین کشوری برآن حاکم بوده و در چارچوب مقررات کشوری عمل می نماید. در رأس این سازمان هیات امنای سازمان تامین اجتماعی قرار دارد که تصمیمات عمده را اتخاذ می نماید و هیات مدیره به عنوان رکن دوم این سازمان در سطوح پایین تر تصمیم گیری می نماید. درآمدهای تامین-اجتماعی از محل وصول حق بیمه و سرمایه گذاری در بخش های مختلف اقتصادی بدست می آید. طبق برآوردها در سال ۱۳۸۵، «۹۰»درصد درآمدهای سازمان از وصول حق بیمه و جرایم مربوط به آن و«۱۰» درصد از طریق سرمایه گذاری بدست آمده است.

انواع بیمه در تامین اجتماعی

بیمه بر اساس  قانون تامین اجتماعی به دو دسته عمده تقسیم می شود:

الف : بیمه اجباری

ب: بیمه های خویش فرما

 

بیمه اجباری

بیمه اجباری شامل کلیه کسانی است که در قبال دریافت مزد و حقوق در کارگاهها، کارخانجات و شرکت ها  مشغول به کار می باشند. بر اساس بند الف ماده (۴) قانون تامین اجتماعی کلیه افرادی که به هر عنـوان در مقابــل دریافت مزد یا حقوق کار می‌کنند، مشمول قانون تامین اجتماعی هستند و کارفرما طبق ماده (۳۶)همین قانون  مسئول پرداخت حق بیمه سهم خود و بیمه شده به سازمان می‌باشد و مکلف است در موقع پرداخت مزد یا حقوق و مزایا، سهم بیمه شده را کسر نموده و سهم خود را بر آن افزوده و به سازمـان پرداخت نماید. در ماده (۱۴۸) قانون کار نیز کارفرمایان کارگاههای مشمول این قانون مکلف شده اند بر اساس قانون تأمین اجتماعی، نسبت به بیمه نمودن کارگران واحد خود اقدام نمایند. همچنین در ماده(۲۳) قانون کارنیز آمده است”کارگر از لحاظ دریافت حقوق یا مستمرى هاى ناشى ازفوت، حمایت در برابر حوادث، بیماری ها و بارداری، بازنشستگی، بیکارى، تعلیق، ازکارافتادگی کلی و جزیی ویا مقررات حمایتی و شرایط مربوط به آنها تابع قانون تأمین اجتماعى خواهدبود.” بنابراین کلیه کارگاهها و مشاغلی که تحت پوشش قانون کار قراردارند مشمول قانون تامین اجتماعی نیز قرارمی گیرند.

در ماده(۱)قانون کار کلیه کارفرمایان، کارگران، کارگاهها، مؤسسات تولیدی، صنعتی، خدماتی و کشاورزی تحت پوشش قانون کار قرار گرفته اند.

مشمولین بیمه اجباری

با توجه به قوانین و مقررات مربوط به کار و تامین اجتماعی گروهها و افراد زیر تحت پوشش تامین اجتماعی قرارداشته و کارفرما موظف است آن ها را  نزد سازمان تامین اجتماعی بیمه نماید:

۱- کسانی که در کارگاهها و کارخانجات مشمول قانون کار مشغول به کارند و به هر عنوان در مقابل دریافت مزد، حقوق، سهم سود و سایر مزایا به درخواست کارفرما کار می کنند؛

هرگونه فعالیتی که در قبال دستمزد باشد مشمول مقررات تامین اجتماعی است و فرقی نمی کند کار موقت، پاره وقت، ساعتی، دائمی و…باشد.

۲- کارکنان نهادهای انقلابی از قبیل جهاد سازندگی، بنیاد شهید، نهضت سوادآموزی، بنیاد مسکن انقلاب اسلامی…

۳- کارکنان جمعیت هلال احمر جمهوری اسلامی ایران و کمیته امداد امام خمینی (ره)؛

۴- کارکنان دستگاههای دولتی که مشمول نظام حمایتی خاص نیستند و همچنین افرادی که برای مشاغل کارگری در دستگاههای دولتی استخدام می شوند؛ مشمول قانون تامین اجتماعی هستند.

۵- کارکنان پیمانکاری ها که در چارچوب قراردادهای کار فردی مشمول قانون کار قرار نمی گیرند براساس ماده (۳۸)  قانون تامین اجتماعی مشمول قانون تامین اجتماعی می باشند؛

۶- کلیه کارمندان پیمانی  دستگاههای اجرائی از لحاظ برخورداری از مزایای تأمین اجتماعی نظیر بازنشستگی، ازکارافتادگی، فوت، بیکاری، درمان با رعایت این قانون مشمول قانون تأمین اجتماعی می‌باشند؛

۷- کارکنان شرکت های دولتی که برای مشاغل کارگری استخدام می شوند تابع مقررات قانون کار وتامین اجتماعی می باشند؛

۸- اتباع بیگانه که در ایران مشغول به کار می باشند، در صورتی که در کشور خود از خدمات تامین اجتماعی برخوردار نباشند، براساس شرایط ماده (۵)  قانون تامین اجتماعی مشمول مقررات این قانون قرار می گیرند.(اتباع بیگانه کشورهای پیوسته به مقاوله نامه شماره «۱۹» سازمان بین المللـی کار مشمول حوادث ناشی از کار قرار می گیرند)؛

۱۱- کارکنان شرکت مخابرات ایران، شرکت ملی فولاد، سازمان بنادر و کشتیرانی، شرکت ملی صنایع ایران و شرکت سهامی تهیه و توزیع علوفه …براساس قرارداد خاص مشمول مقررات تامین اجتماعی قرار گرفته اند؛

۱۲- باغداری و فعالیت های مرتبط با امور کشاورزی

۱۳- دامداران  بر اساس ماده (۷) قانون تامین اجتماعی از تاریخ اول مرداد ماه ۱۳۶۴ مشمول مقررات تامین اجتماعی قرار گرفته اند.

۱۳- کارکنان مطبوعات  بر اساس بخشنامه (۳۱۵) فنی مشمول قانون تامین اجتماعی قرار گرفته اند.

۱۴- کارکنان شاغل در واحدهای صنفی

۱۵- کلیه کارکنان سازمان های مناطق آزاد تجاری– صنعتی

۱۶- کارکنان شهرداری ها

۱۷- کلیه کارکنان دفاتر اسناد رسمی

۱۸ – به موجب قانون بیمه¬های اجتماعی قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار(کددار)- مصوب۱۸/۵/۸۸- و همچنین ماده واحده «قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب۱۱/۹/۱۳۷۶»، قالیبافان خانگی تحت پوشش حمایتهای بیمه تامین اجتماعی قرار می گیرند.

۱۹- کارگران ساختمانی بر اساس قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی

۲۰- رانندگان وساط نقلیه عمومی بین شهری

 

غیر مشمولین تامین اجتماعی

گروههای زیر از شمول قانون تامین اجتماعی خارج می¬باشند:

– مستخدمین وزارتخانه¬ها، موسسات، شرکتهای دولتی و موسسات وابسته به دولت که طبق قوانین مربوط به خود از مزایای تامین اجتماعی برخوردارند.

– مشمولین قانون استخدام نیروهای مسلح و افزارمندان مشمول قانون تعاون و بیمه بازنشستگی افزارمندان از شمول قانون تامین اجتماعی خارجند.

– اتباع بیگانه ای که در کشور خود از حمایت های موضوع ماده ۳ قانون تامین اجتماعی برخوردارند.

– مشمولین نظام های حمایتی خاص مثل بانکها و…

شرایط بیمه اجباری

قانوناً بیمه نمودن کارکنان در کارگاههای مشمول قانون کار و تامین اجتماعی اجباری است و  کلیه کارگرانی که در کارگاهها و کارخانجات کار می کنند بدون هیچگونه شرطی مشمول تامین اجتماعی قرار می گیرند و کارفرمای دستگاه و واحد مربوطه موظف است فرد مورد نظر را بیمه نماید و ماهانه حق بیمه وی را به شعب سازمان تامین اجتماعی بپردازد.

افرادی که کارفرما از بیمه نمودن آن ها خودداری می کند می توانند به شعبه تامین اجتماعی محل مراجعه نمایند. شعبه مربوطه بازرس خود را جهت اخذ گزارش به واحدهای مذکور اعزام می نماید. شعب سازمان تامین اجتماعی در طول سال از کارگاههای مشمول قانون کار و تامین اجتماعی بازرسی به عمل آورده و کارکنان واحدهای مذکور را شناسایی می نمایند. در مورد واحدهای صنفی بر اساس ماده «۹۲» قانون نظام صنفی بازرسی فقط در صورت مراجعه مشمول بیمه مجاز اعلام شده است.

بر اساس قوانین و مقررات کار و تامین اجتماعی بیمه کارگری اجباری بوده وتوافق بین کارگر و کارفرما برای بیمه نکردن کارگر قابل قبول نبوده و چنین توافقی قانوناً بی اعتبار است.

مسئول پرداخت حق بیمه

مسئول پرداخت حق بیمه به سازمان تامین اجتماعی برای بیمه های اجباری کارفرما می باشد و کارگر در این زمینه هیچگونه مسئولیتی ندارد. کارفرما موظف است سهم خود(۲۳درصد) و سهم بیمه شده(۷درصد) را طبق لیست به شعب سازمان پرداخت نماید.

در صورتی که کارفرما از ارسال لیست کارکنان و حق بیمه مربوطه به سازمان خودداری کند مشمول جریمه خواهدبود و سازمان می تواند پس از طی مراحل اعلامی و ابلاغی حق بیمه به کارفرما، اجرائیه  صادر نموده و اموال کارفرما را توقیف کند. بابت عدم ارسال لیست«۱۰» درصد و بابت عدم پرداخت حق بیمه کارکنان جریمه ای معادل «۲» درصد به کارگاه مربوطه تعلق  می گیرد.

این جریمه علاوه بر جرایمی است که در قانون کار(ماده ۱۴۸و۱۸۳) برای کارفرمایانی که کارکنان خود را بیمه نمی نمایند در نظر گرفته شده است. بر اساس ماده(۳۶)، سازمان تامین اجتماعی نمی تواند به بهانه عدم پرداخت حق بیمه توسط کارفرما از ارائه خدمات به بیمه شده خودداری نماید.

کارفرما

کارفرما یک شخص حقیقی یا حقوقی است که کارگران به دستور و حساب او به کار اشتغال می یابند، نماینده کارفرما در کارگاه نیز حکم کارفرما را دارد. کارفرمایان می توانند خود را بیمه حرف و مشاغل آزاد نمایند و در لیست حق بیمه ارسالی کارکنان خود نام خود را ثبت کنند. البته در این صورت  بیمه آنها جزو بیمه های خویش فرما محسوب می شود.

شناسایی کارفرما

مدارکی که دلالت بر کارفرمایی است عبارتست از:

– جواز کسب صنفی معتبر(دائم یاموقت) یا هرگونه اجازه کار از مراجع ذیصلاح

– پروانه تاسیس یا بهره برداری

– اسناد مالکیت یا اسناد اجاره یا صلح نامه

– اقرارنامه، قرارداد، شراکتنامه واسناد اجاری تنظیم شده از سوی سازمانها و نهادها ومانند آن

در صورت فقدان مدارک مذکور موارد زیر می تواند مبنای تشخیص کارفرمایی شخص قرار گیرد:

– گزارش بازرسان کارگاهها

– اظهار نظر اداره کل درآمد حق بیمه سازمان تامین اجتماعی

– آرای صادر شده ازسوی مراجع قضایی که دلیل برکارفرمایی شخص باشد.

 

وظیفه کارفرمایان در قبال بیمه کارکنان

موارد ارتباط کارفرمایان به منظور شناسایی کارکنان و تشخیص و اطلاع از حقوق و مزایای آنان در جهت تعیین و دریافت حق بیمه می باشد که ضمن آن وظایفی نیز به عهده کارفرمایان گذارده شده است این وظایف عبارتست از:

– تشکیل پرونده بیمه ای کارگاه در شعبه تامین اجتماعی و دریافت شماره کارگاه از زمان آغاز به کار کارگاه.

– ارسال لیست حقوق یا دستمزد کارگران شاغل در کارگاه (با درج مشخصات و شماره بیمه شده هر کارگر) به شعبه تامین اجتماعی.

– اعلام تغییرات جابجایی نیروی کار شاغل در کارگاه همزمان با ارسال لیست حقوق و دستمزد به شعبه تامین اجتماعی.

– اعلام حوادث، بیماری ها به شعب سازمان.

– دریافت مفاصا حساب از شعبه تامین اجتماعی به  هنگام نقل و انتقال مالکیت کارگاه (عین یا منافع).

 

وظایف کارفرما در قبال کارگاههای تازه  تاسیس

الف – کارگاههای دارای شخصیت حقوقی:

نماینده این شرکتها باید پس از ثبت شرکت در اداره ثبت شرکت ها، به  نزدیکترین شعبه سازمان تامین اجتماعی مراجعه ومدارک زیر را جهت تشکیل پرونده ارائه نمایند:

– نامه اعلام تاسیس شرکت

– روزنامه رسمی کشور که آگهی تاسیس شرکت درآن درج شده است

– اساسنامه شرکت

– تصویر سند مالکیت یا اجاره محل شرکت

– سایر مدارک مرتبط با شروع فعالیت و تاسیس شرکت بر حسب مورد (مانند اظهارنامه ثبت وموافقت اصولی)

شعبه پس از بررسی مدارک نسبت به اختصاص کد کارگاه به شرکت مذکور اقدام خواهد کرد.نمود

ب- شرکت ها وکارگاههای دارای شخصیت حقیقی :

کارفرمایان این کارگاهها باید ظرف مدت (۱۵) روز ازتاریخ تاسیس به منظور بیمه کردن کارکنان خود به نزدیکترین شعبه تامین اجتماعی واقع درمحدوده عملکرد کارگاه مراجعه کنند ومدرکی را که نشانگرکارفرما بودن آنها ست به شعبه ارائه کنند.